PHẠM VI ÁP.. DỤNG PHÁC ĐỒ

Phác đồ vật này được vận dụng mang lại bệnh hiền từ 18 tuổi ừlàm việc lên với thiếu nữ bao gồm tnhị.

Bạn đang xem: Phác đồ điều trị viêm ruột thừa bộ y tế

I. ĐẠI CƯƠNG (ĐỊNH NGHĨA)

Viêm ruột thừa là 1 trong những cấp cứu ngoại y khoa cùng thường là nguyên nhân tạo sôi bụng cấp nghỉ ngơi cả trẻ em và tín đồ trưởng thành và cứng cáp bên dưới 50 tuổi. Bệnh thường mở ra sinh sống sinh hoạt lứa tuổi từ đôi mươi mang lại 30.

Tuy ngày dần có rất nhiều xét nghiệm mới nhằm chẩn đân oán viêm ruột quá mà lại Xác Suất không chẩn đoán được vẫn ở tầm mức 15-15,3%. Tỉ lệ này cao hơn nữa làm việc phái nữ.

Có khoảng 14 các loại vi khuẩn khiến viêm ruột quá, nhiều phần là Escherichia coli cùng Bacteroidesyragilis. Vì vậy, không tính mổ xoang cắt ruột thừa (mở tốt nội soi) là điều trị chuẩn chỉnh, áp dụng chống sinh dự phòng để triển khai giảm chứng trạng lây nhiễm trùng dấu phẫu thuật với apxe pháo vào ổ bụng cùng với VRT cấp cho chưa tồn tại vươn lên là bệnh cùng chống sinch khám chữa cho VRT cấp bao gồm biến hội chứng (hoại tử, áp xe pháo RT, viêm phúc mạc RT) là cần thiết. Kháng sinc thường được sử dụng 24 - 48h sau mổ so với ruột vượt chưa vỡ với 7 -10 hôm sau mổ đối với ruột quá đang vỡ vạc.

Tại đàn bà có tnhị, nguy cơ sẩy tnhị sau mổ ruột quá là 4%.

II. DỊCH TỄ HỌC - SINH BỆNH HỌC

Mỗi năm có tầm khoảng 250.000 ca viêm ruột quá sống Mỹ cùng với xác suất nam:thanh nữ là 1 trong,4:1. Nguy cơ bị viêm nhiễm ruột vượt ít nhất 1 lần trong đời nghỉ ngơi phái nam và phái nữ theo thứ tự là 8,6% cùng 6,7%. Tỉ lệ viêm ruột quá hàng năm là 10/10.000.

Chẩn đoán thù viêm ruột vượt trở ngại vày tương quan đến các phòng ban bao quanh ruột thừa bao gồm cả làm việc phái mạnh với làm việc nữ cùng những địa chỉ không giống nhau của ruột quá.

Nguồn cội của ruột thừa là từ manh tràng, biện pháp phía bên dưới valve sầu hồi manh tràng khoảng 3 centimet. Ruột vượt nhiều năm trung bình khoảng chừng 8-10cm, thỉnh thoảng lâu năm cho tới 25cm.

Các địa điểm của ruột quá : quặt ngược sau manh tràng, bên dưới manh tràng, vào đái khung, trước hồi tràng, sau hồi tràng...

Sự tắc trong thâm tâm ruột quá là ngulặng nhân đa phần khiến viêm ruột quá. Quá trình bày tiến căn bệnh chia làm 5 quá trình : (1) tắc lòng ruột quá tạo căng lòng ruột, (2) gây huyết T8-T10 thần ghê tạng dẫn mang đến đau bụng sinh hoạt vùng thượng vị kéo dãn dài trường đoản cú 4-6 giờ, (3) áp lực nặng nề trong tim ruột tăng dẫn đến tăng áp lực đè nén trong thâm tâm mạch sinh sống thành ruột thừa đưa tới ùn tắc quan trọng với thiếu ngày tiết nuôi mô,(4) sự thiếu thốn ngày tiết nuôi dẫn cho phản ứng viêm cùng đột nhập vi trùng vào thành ruột quá,(5) bội nghịch ứng viêm với đột nhập vi trùng xuyên thẳng qua thành ruột tạo viêm phúc mạc thành với nhức quần thể trú sinh hoạt % bên dưới phải.

Thời gian diễn ra quy trình này rất có thể biến hóa. Một số phân tích chỉ ra rằng thời gian mức độ vừa phải dẫn đến hoại tử là 46-71 tiếng. Tuy nhiên đa số chấp nhận là 80% ruột vượt vỡ lẽ sau 48 giờ nhức.

Một số thể khác là viêm ruột quá lại tái phát, viêm ruột quá cung cấp cấp, viêm ruột thừa mạn tính.

III. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Tắc nghẽn sinh hoạt lòng ruột vượt (60%) do:

- Sỏi phân cơ mà nhân của những hòn sỏi này là các sợi xơ của đồ ăn, là giun đũa, giun klặng, sán dây, là carcinoma, carcinoid.

- Cũng có thể là những hạch bạch huyết tăng sản to lớn lên (nguyên vạc tuyệt thiết bị phát từ một nguồn nhiễm, quan trọng đặc biệt sống tphải chăng em).

- Tắc nghẽn còn vì chưng chèn lấn tự quanh đó, xoắn vặn vẹo, bị gập.

Thương tổn viêm hoàn toàn có thể ban đầu xuất phát từ 1 vị trí loét niêm mạc.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1.1 LÂM SÀNG:

- Bệnh sử: theo phân tích của Wagner và cộng sự (meta-anlysis)

+ Triệu hội chứng gợi ý: (1) nhức dịch rời từ thượng vị hay quanh rốn sang trọng hố chậu phải(+LR=3,1), (2) mở ra nhức sinh sống hố chậu yêu cầu (+LR =8), (3) nhức trước, tiếp đến nôn mửa (+LR=2,76).

+ Triệu triệu chứng ko gợi ý: (1) ko nhức sinh sống hố chậu nên (-LR=0,2), có tiểu sử từ trước nhức trước kia (của cả viêm ruột vượt lại tái phát cũng không nghĩ chẩn đân oán cấp cho cứu mang đến bệnh nhân-LR=0,3).

+ Triệu hội chứng ko cải thiện thêm chẩn đân oán là nôn mửa và ko thèm nạp năng lượng. Tuy rằng y văn uống ghi thừa nhận 90% bệnh nhân viêm ruột quá thở than là ko thèm nạp năng lượng. Trong nghiên cứu và phân tích này thì độ tinh tế của không thèm nạp năng lượng vừa phải là 68% với độ sệt hiệu là 36%.

+ Theo ACEP clinical policy 2010 thì đau hố chậu buộc phải, nhức dịch chuyển và quá trình đau góp thêm phần trong chẩn đoán thù viêm ruột vượt.

- Thăm khám lâm sàng:

+ Triệu bệnh ấn đau ngơi nghỉ điểm Mc-Bumey, hơn nữa một vài điểm khác ví như điểm Lanz, Clabởi vì là những dấu chứng ban đầu, kế tiếp diễn tiến qua tất cả phản bội ứng dội, đề kháng thành bụng, co cứng thành bụng vơi với co cứng lại thành bụng kinh hoàng.

+ Dấu hiệu teo thắt lưng chậu, vết cơ bịt, Rovsing, tăng cảm hứng domain authority cơ bụng.

+ Sốt tự 37,3 - 38°C.

+ Vẻ phương diện truyền nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, khá thngơi nghỉ hôi.

+ Cũng hệt như dịch sử, thiết yếu nhờ vào 1 tín hiệu cô quạnh vào thăm khám để chẩn đoán viêm ruột vượt. Tuy nhiên có vài dấu hiệu giúp tiên đoán thù viêm ruột thừa: phản ứng thành bụng cùng co cứng lại thành bụng vùng hố chậu đề nghị.

1.2 CẬN LÂM SÀNG

- Bilan XN thường quy

+ Xét nghiệm trong viêm ruột vượt cấp bao gồm : bạch huyết cầu tăng, cách làm bạch cầu lệch trái, CRPhường tăng.

Sử dụng nhiều

ít sử dụng

Không sử dụng

Bệnh sử

Đau di chuyển Đau hố chạu (P) Đau trước, saù đó ói

Nôn ói Giới nam

Không thèm nạp năng lượng Buồn nôn

Đau tăng Lúc ho xuất xắc di chuyển

Thăm thăm khám lâm sàng

Đau hố chậu buộc phải Co cứng thành bụng

Phản ứng dội Đề kháng Đau Lúc gõ Nhiệt độ >38,3 °c (101 °F)

Dấu cơ psoas

Thăm trực tràng Dấu Rovsing Tăng ánh nắng mặt trời vùng hố chậu (P)

Xét nghiệm thường xuyên qui

WBC ≥ 10

với CRP ≥ 8

WBC> 15 Đa nhân > 85%

WBC> 10

- Bilan XN hình hình họa học


+ Siêu âm: hình hình họa viêm ruột vượt bên trên rất âm là ruột thừa ấn không ghé cùng với đường kính > 6 milimet. Ngoài ra là hình hình họa tăng âm, thâm nám lây truyền mơ bao bọc (lốt của phản ứng viêm) cùng ổ apxe.

Siêu âm là lựa chọn thứ nhất vào chẩn đân oán viêm ruột thừa.

+ CT scan: hình hình họa viêm ruột thừa là (1) tăng 2 lần bán kính ngang của ruột thừa > 6 milimet, (2) thành ruột thừa dày > 2mm, (3) sỏi phân (30%), (4) lốt phản nghịch ứng viếm xung quanh (thâm nám lây truyền mơ, teo keo dán mạc treo, dịch quanh ruột thừa).

CT được hướng dẫn và chỉ định lúc lầm sàng cùng khôn cùng âm gặp gỡ khó khăn vào chẩn đoán.

+ MRI: thường xuyên được sử dụng cho những ngôi trường thích hợp VRT cực nhọc chẩn đân oán sinh sống tnhị prúc xuất xắc người chống chỉ định chụp CT bụng (độ nhạy bén là 100% với độ sệt hiệu là 98%).

- Hệ thống tính điểm: tất cả một vài ba khối hệ thống điểm số được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa nhỏng thang điểm của Alvarabởi vì xuất xắc MANTRELS và một vài khác ví như Kharbandomain authority và Lintula.

Các biến

Giá trị

- Đau di chuyển

1

Bệnh sử

- Không thèm ăn

1

- Buồn nôn - mửa ói

1

- Đau vùng hố châu phải

2

Thăn uống đi khám lâm sàng

- Phản ứng dội

1

- Nhiệtđộ ≥ 37.3 C

1

- WBC > 10.000 µL

2

Xét nghiệm

- Công thức bạch huyết cầu lệch trái

1

(> 75% neutrophil)

Tổng số điểm

10

Tóm lại: Viêm ruột quá cấp là một vấn đề liên tục đưa ra các trường hợp nặng nề xử cho các bên lâm sàng. Mặc cho dù chỉ cách các dấu chứng lâm sàng cảm thấy không được nhằm chẩn đân oán viêm ruột quá tuy vậy chẳng thể xem dịu trung bình đặc trưng của căn bệnh sử với khám lâm sàng. Lợi ích mang về lúc bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm thường qui và xét nghiệm hình hình ảnh được xem như xét bên nhau sẽ giúp đỡ ích các hom và né tránh loại bỏ.


2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT RUỘT THỪA VỠ HAY CHƯA VỠ

Phân biệt ruột quá đổ vỡ hay không trước phẫu thuật cần thiết để tư vấn đến bệnh nhân về lựa chọn khám chữa ban đầu (giảm ruột quá mau chóng xuất xắc muộn), nguy hại vươn lên là bệnh cùng dự hậu sau phẫu thuật. Theo phân tích của Anderson thì những lốt hội chứng về phản nghịch ứng viêm như bạch huyết cầu với CRP. cao là có giá trị vào chẩn đoán thù. Williams với tập sự có cách tân và phát triển thang điểm nhận xét ruột vượt đổ vỡ sinh hoạt ừẻ em dựa vào các nhân tố cơ phiên bản là căn bệnh sử, đi khám lâm sàng, xét nghiệm hay qui, những vệt bệnh trên CT. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ được thực hiện ở 1 trung trung tâm với không triển khai trên bạn trưởng thành và cứng cáp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Viêm ruột bởi vì Yersinia, Campylobacter, Salmonella.

- Viêm mạc nối béo.

- Nhiễm trùng đường ngày tiết niệu, viêm đài bể thận.

- Thoát vị, tắc một, túi quá manh tràng, xoắn manh tràng.

- Xoắn tinc trả làm việc phái mạnh.

- Riêng nghỉ ngơi nữ: viêm phúc mạc chậu, nang phòng trứng tan vỡ, apxe cộ tai vòi, xoắn

buồng trứng với thai ko kể tử cung đổ vỡ.

V. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1.1 Điều trị cung cấp *

- Bù dịch mặt đường ữnh mạch (Lactat Ringer tốt NaCl 0,9%) phối hợp điều trị triệu hội chứng (kháng nôn, giảm đau...).

- Kháng sinh:

+ Kháng sinch dự trữ thường xuyên được thực hiện vào viêm ruột thừa không vỡ lẽ nhằm phòng ngừa lây lan trùng vệt mổ cùng lây lan trùng ổ bụng sau phẫu thuật.

+ Chọn phòng sinc có phổ chống khuẩn bên trên vi khuẩn Gram âm với kỵ khí.

+ Cephlosporin vắt hệ 2, 3 (Cefotechảy, Cefoxitin, Cefuroxim, Ceftriaxone, Ceftazidyên có thể được chọn lựa.

+ Các Penicillin (ampicillin, piperacillin, ticarcillin) kết phù hợp với những hóa học ức chế beta-lactamase (Clavulanat, Sulbactam, Tazobactam) cũng thường xuyên được sử dụng đối kháng trị.

+ Tại những người dị ứng cùng với Penicillin thì Carbapenem là lựa chọn giỏi.

+ Aminoglycoside áp dụng trong chữa bệnh vi trùng Gram (-) mà lại Khi phối hợp với Penicillin vẫn làm tăng độc tính cần thường xuyên ít được chọn lọc.

+ Păn năn hòa hợp chống sinch diệt vi khuẩn yếm khí là cần thiết, tuyệt nhất là lúc VRT có biến bệnh áp xe tốt viêm phúc mạc ruột vượt.

+ Trong ngôi trường đúng theo nặng trĩu, phân tầng người bệnh theo yếu tố nguy hại nhằm chọn kháng sinh tương thích.

Nhóm dịch nhân

Đơn trị liệu

Đa trị liệu

Người trưởng thành

Cefoxitin, Ertapenem, Moxifloxacin, Tigecyclin hoặc Ticarcillin - Clavulanic acid

Metronidazol kết hợp với Cephazolin, Ceturoxim, Ceftriaxon, Ceíotaxlặng, Ciprofloxacin hoặc Levoíloxacin**

Bênh nhân có rất nhiều nhân tố nguy cơ*

knipenem-cilastatin, Meropenem, Doripenem hoặc Piperacillin-tazobactam

Metronidazol kết phù hợp với Cefeplặng, Ceftazidim, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin**

* Các yếu tố nguy cơ:

- Lớn tuổi, suy đa tạng, bổ dưỡng kém nhẹm.

- Suy giảm miễn kháng.

- Viêm phúc mạc toàn bộ, APACHE >15, hoặc chữa bệnh ban sơ muộn > 24 tiếng. ** Fluroquinolon chỉ được áp dụng khỉ tỉ lệ thành phần tinh tế cùng với E. coli > 90% trên khu vực sử dụng.

Ngưng chống sinh Lúc người bị bệnh ko sốt cùng bạch huyết cầu về bình thường

2. PHẪU THUẬT

+ Cắt ruột vượt phẫu thuật mở: tinh giảm cho những ngôi trường hợp chống hướng dẫn và chỉ định mổ nội soi (choáng lây lan trùng, suy thở nặng trĩu...) tốt bị viêm phúc mạc toàn bộ nằng (đầy hơi các, giả mạc tỏa khắp, cạnh tranh bộc lộ ruột thừa).

+ Cắt ruột vượt nội soi: ưu tiên chọn lựa cho phần nhiều các trường đúng theo còn sót lại. Theo SAGES (Society of American Gastrointesunai & Endoscopic Surgeons):

- Cắt ruột quá nội soi là cách thức an toàn và hiệu quả vào viêm ruột vượt ko biến đổi bệnh với hoàn toàn có thể thay thế mổ xoang tiêu chuẩn chỉnh cắt ruột quá hsinh hoạt (cấp độ 1, gradeA).

- Mổ nội soi là cách thức mổ xoang bình yên so với ruột thừa đổ vỡ (level 2, grade B), và là phương thức rất được quan tâm hơn (màn chơi 3, grade C).

- Mổ nội soi thường được tuyển lựa vào điều trị cho những người phệ tuổi (level 2, gradeB).

- Mổ nội soi có thể bình yên cho sản phú nghi ngại viêm ruột quá (màn chơi 2, grade

B). ‘

- Mổ nội soi là phương án bình an cùng hiệu quả bên trên người bụ bẫm (màn chơi 2, grade B) với có thể là giải pháp được thíchhơn (level 3, grade C).

3. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ÁPhường - XE RUỘT THỪA

3.1 ĐỊNH NGHĨA

Kăn năn ruột vượt là hậu quả sau cùng của thủng thành ruột quá được phân các loại trường đoản cú viêm tay (đám quánh) đến áp-xe ruột thừa. Kân hận này gồm những: ruột vượt, mạc nối, ruột non, đại tràng...

3.2 CÁC QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ

3.2.1 Phẫu thuật giảm ruột quá cung cấp cứu:

- Dễ dẫn mang đến vấy lây nhiễm quý phái các vừng khác vào ổ bụng cùng khó khăn trong phẫu thuật vày tình trạng phù năn nỉ, mô hoại tử dễ dẫn đến rò tiêu hoá. Bên cạnh đó, còn dễ dàng tụ dịch sau mổ cùng bám một.

- Tình trạng viêm có thể khiến chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính với dẫn đến cắt đại tràng, xuất xắc bệnh án ác tính nhưng mà chỉ phẫu thuật mổ xoang cắt ruột thừa.

- Có vẻ là cách thức điều trị khá thừa tay so với điều trị khoa nội bảo tồn.

- Tỉ lệ biến chuyển hội chứng khoảng tầm 26 %.

a) 3.2.2 Điều trị bảo đảm không mổ và ngóng phẫu thuật sau 6-10 tuần:

- Điều trị bảo tồn bao hàm phòng sinh con đường truyền phổ rộng lớn và mang đến ruột sống.

- Tỉ lệ thành công xuất sắc từ bỏ 76% - 97%. Tỉ lệ thất bại trường đoản cú 9% -15%, tỉ trọng này không bao gồm chữa bệnh cùng với chọc tập hút ít dẫn giữ.

- Thời gian ngóng mổ sau chữa bệnh bảo đảm trường đoản cú 6 -10 tuần vị tỉ trọng lại tái phát viêm ruột thừa sau điều trị bảo đảm và chẩn đoán thù lầm cùng với bệnh lý ác tính không giống (ung thỏng, Crohn, lao...) khoảng chừng 5%.

- Tỉ lệ lại tái phát những thay đổi trường đoản cú 15%-37%.

b) 3.3.3 Điều trị bảo tồn ko phẫu thuật với theo dõi không tồn tại phẫu thuật:

- Do tỉ lệ tiếp tục tái phát càng ngày giảm và tỉ lệ thành phần tiếp tục tái phát thường ra mắt khoảng 5 tháng thứ nhất sau khám chữa bảo đảm, sau hai năm thì tỉ lệ tiếp tục tái phát sút cực kỳ tốt.

- Đối với người bị bệnh bên trên 40 tuổi sau thời điểm khám chữa bảo tồn 2-4 tuần yêu cầu tầm thẩm tra bằng nội soi ruột già hay chụp ruột già hoặc chụp CT scan nhằm tách chẩn đân oán lầm với bệnh lý ác tính.

4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP. - XE RUỘT THỪA

Áp-xe pháo ruột thừa được chẩn đoán dựa vào CT Scan hoăc cực kỳ âm. dựa vào kích thước ổ áp-xe:

1. Nếu ổ áp-xe bé dại hay chỉ với viêm tấy đang theo dõi sinh hiệu:

a. Không sốt (hạ sốt): chữa bệnh phòng sinch con đường uống kết hợp cơ chế ăn cùng có thể xuất viện nếu như tình trạng định hình.

b. Sốt hay gồm tình trạng lây nhiễm trùng: khám chữa chống sinc phổ rộng và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe pháo.

2. Nếu ồ áp-xe cộ to hơn 4-6 cm: khám chữa chống sinch phổ rộng lớn và/hoặc dẫn lưu lại ổ áp-xe cộ.

a. Đối với tphải chăng em

- Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh mặt đường uống + xuất viện.

- Nếu triệu chứng ko nâng cấp sau vài ngày (sốt cao, bạch cầu huyết tăng cao) thì mổ xoang.

b. Đối với người lớn:

- Tình trạng không cải thiện thì phẫu thuật mổ xoang.

- Tình trạng cải thiện: kiểm soát và điều chỉnh chế độ nạp năng lượng + kháng sinch con đường uống + xuất viện, sau đó hẹn người bệnh tái xét nghiệm sau 2-4 tuần để soi đại tràng (xuất xắc chụp đại tràng) trung bình thẩm tra u tân sinch bởi có tầm khoảng 5% là ung thỏng đại tràng. Neu không tồn tại u tân sinh thì ngóng sau 6-10 tuần sẽ phẫu thuật giảm ruột quá. Neu có u tân sinh, nhận xét tiến độ và phẫu thuật mổ xoang cắt ruột già.

Dẫn lưu lại ổ áp-xe pháo rất có thể qua trực tràng hay qua chỗ kín bên dưới giải đáp hết sức âm trường hợp ở đoạn phải chăng hay dẫn qua da dưới hướng dẫn của khôn cùng âm giỏi CT scan.

VI. LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ

*

*

*

Lưu đồ xử trí viêm ruột thừa đến thanh nữ bao gồm thai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. M. A. Cole, N. Maldonavì (2011). Evidence-based management of suspected appendicitis in the emergency department. Emergency Medỉcỉne Practỉce, 13 (10).

www.ebmedicine.net (CME program).

2. Society ofAmerican Gastroinetestinal and Endoscopic Surgeons (2009). Guidelines for laparoscopic appendectomy. http://www.sages.org

3. c. J. Wray, L. s. Kao, s. G. Millas, K. Tsao, T. c Ko (2013). Acute appendicitis: Controversies in diagnosis và management. Current Problem ỉn Surgery, 50:54- 86.

4. s. Craig, c. R. Taylor, L. Incesu. Appendicitis. www.medscape.com”

5. Nguyễn Đình Hối. Viêm ruột thừa thể lâm sàng- diễn biến- điều trị. Bệnh học tập ngoại y khoa đường tiêu hóa (1994). Nhà xuất phiên bản Y học tập.

6. D. H. Berger. Chapter 30: The Appendix. In Schwartz"s Principles of Surgery 9* ed. (2009), McGraw-Hill.

Xem thêm: Hướng Dẫn Cách Vệ Sinh Vùng Kín Khi Bị Thủy Đậu Ở Vùng Kín Phải Làm Sao?

7. Solomkin JS, et al. Diagnosis và management of complicated intra-abdominal iníection in adults & children. Clinical infectious disease, 2010;50:133-164.


100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH

BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH CHÈN ÉPhường KHOANG CẤP TÍNH CHÈN ÉPhường THẦN KINH TRỤ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY GÃY HAI MẮT CÁ CẲNG CHÂN GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ UNG THƯ HẠCH DẠNG KHÔNG HOGDKIN HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT NỐI LẠI CHI ĐỨT LÌA PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ UNG THƯ TINH HOÀN PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DƯƠNG VẬT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ABCESS NÃO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BIỂU MÔ TUYẾN ĐẠI TRÀNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH EBSTEIN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN BA LÁ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN CHỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN NHĨ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN THẤT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG ÁP PHỔI TRONG BỆNH LÝ TIM VÀ TĂNG ÁP. PHỔI NGUYÊN PHÁT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CAVERNOMA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYỂN VỊ ĐẠI ĐỘNG MẠCH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG THẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỬA SỔ PHẾ CHỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIÁN ĐOẠN QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẢ VAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MÂM CHÀY PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI LỚN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP. EO ĐỘNG MẠCH CHỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸPhường ỐNG SỐNG THẮT LƯNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KÊNH NHĨ THẤT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI BỆNH MẠCH VÀNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP. XOAY PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ - NGỰC - LƯNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THẤT ĐỘC NHẤT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TIM ÁC TÍNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH NÃO THẤT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHI CẤPhường. TÍNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG VÙNG GỐI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U CỘT SỐNG, TUỶ SỐNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NHẦY PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYỂN DẠ DÀY PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ dÀy PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG Ở CỔ TAY, BÀN TAY PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ VẬT HANG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN TỰ PHÁT DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V - 5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN XẸP.. ĐỐT SỐNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÂN SỐNG TIÊM PHONG BẾ THẦN KINH CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ ĐAU LƯNG DƯỚI ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI ĐIỀU TRỊ VIÊM THÂN SỐNG ĐĨA ĐỆM